Inschrijfformulier

URL

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Geboorte- of meisjesnaam

Voorletter(s)(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Geboorteplaats (en land als niet in Nederland geboren)

Telefoonnummer(Vereist)

In welke taal kunnen wij met u spreken?(Vereist)

Wat is de naam en het telefoonnummer van uw Nederlands-sprekend contactpersoon?(Vereist)

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Naam zorgverzekeraar(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

BurgerServiceNummer(Vereist)

Identiteitsbewijs(Vereist)

Documentnummer rijbewijs of paspoort(Vereist)

U vindt uw burgerservicenummer (bsn) op de achterkant van uw rijbewijs, linksboven vóór de schuine streep. Achter de schuine streep staat het rijbewijsnummer. Je paspoortnummer bestaat uit negen tekens. Het staat rechts van je naam, onder het kopje ‘documentnummer’.

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Naam vorige huisarts(Vereist)

Adres vorige huisarts(Vereist)

Woonplaats vorige huisarts(Vereist)

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Naam vorige apotheek(Vereist)

Adres vorige apotheek(Vereist)

Woonplaats vorige apotheek(Vereist)

Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)

Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Bij wie / welk ziekenhuis

Zijn er andere onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn?

Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?

Hoeveel consumpties per dag/ per week?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

Datum waarop u ingeschreven wilt worden in de praktijk(Vereist)

Inschrijfformulier