Inschrijfformulier Als u in Hardinxveld-Giessendam woont kunt u zich inschrijven als patiënt in onze praktijk. Inschrijfformulier Merwezorg PersoonsgegevensGeslacht / Gender(Vereist) Man Vrouw Non-binair Geef ik liever geen antwoord op Anders Achternaam(Vereist) Geboorte- of meisjesnaam Tussenvoegsel Voorletter(s)(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Geboorteplaats (en land als niet in Nederland geboren) Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Spreekt u Nederlands?(Vereist) Ja, ik spreek Nederlands Nee, ik spreek geen Nederlands In welke taal kunnen wij met u spreken?(Vereist) Wat is de naam en het telefoonnummer van uw Nederlands-sprekend contactpersoon?(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Identiteitsbewijs(Vereist)PaspoortRijbewijsAndersDocumentnummer rijbewijs of paspoort(Vereist) U vindt uw burgerservicenummer (bsn) op de achterkant van uw rijbewijs, linksboven vóór de schuine streep. Achter de schuine streep staat het rijbewijsnummer. Je paspoortnummer bestaat uit negen tekens. Het staat rechts van je naam, onder het kopje ‘documentnummer’.Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam vorige huisarts(Vereist) Adres vorige huisarts(Vereist) Woonplaats vorige huisarts(Vereist) Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam vorige apotheek(Vereist) Adres vorige apotheek(Vereist) Woonplaats vorige apotheek(Vereist) Heeft u een overgevoeligheid of allergie voor bepaalde medicijnen of hulpstoffen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toevoegen RemoveMaakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?Suikerziekte Nee Ja, bij mij Ja, in de familie Hart- en vaatziekten Nee Ja, bij mij Ja, in de familie Nierziekte Nee Ja, bij mij Ja, in de familie Hoge bloeddruk Nee Ja, bij mij Ja, in de familie Astma en/of COPD Nee Ja, bij mij Ja, in de familie Epilepsie Nee Ja, bij mij Ja, in de familie Is sprake van andere ziekten bij u of in uw familie?Andere ziektenBij uIn uw familie Toevoegen RemoveKomen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? Ja Nee Welke?Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Waarom?Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Naam, specialisme, ziekenhuisNaam specialistSpecialismeZiekenhuis Toevoegen RemoveBij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd? Ja Nee Waaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad? Ja Nee Wanneer?Zijn er andere onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn?LeefstijlBeroep Rookt u? Ja Nee Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol? Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs? Ja Nee Welke?Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen Ja Nee Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling Ja Nee Gegevens bij andere zorgverleners opvragen Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud TenzijGegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud TenzijOverige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja Datum waarop u ingeschreven wilt worden in de praktijk(Vereist) MM slash DD slash JJJJ RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.